「LIFE PLUS」ＦＡＸ 注 文 書
LPI New Zealand Office  (001)64 9 441 2059（KDD使用の場合001）  
大阪：06-7500-1972  東京：03-5776-3221
上記いずれかのFAX番号にFAXにてご注文ください。フリガナは必ずつけてください、できればアルファベットで。
最初の注文ではスポンサーのPINナンバーのみ記入。自分のPINナンバーがある方はスポンサーのPINナンバーは不要です。（この用紙をコピーしてご使用ください）
フリガナ		注 文 日		
名 前		PINナンバー		
電 話		スポンサーのPINナンバー		
FAX				
フリガナ		
住 所		〒		
［上記住所と送り先が違う場合はこの欄に記入。連絡事項もこの欄に記入］

	
注  文  内  容	
注文数	商品番号	商  品  名	単  価	計	
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	合計	＄		

カード種類　　　ビザ　・　マスター　・　アメックス　・　ＪＣＢ　　
（いずれかに○を付ける）
　
カード番号＿＿＿＿＿－＿＿＿＿＿－＿＿＿＿＿－＿＿＿＿＿　　有効期限　[　　　/　　　]
　
カード保持者サイン＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿